孕期TORCH感染会对母儿带来一定影响，可能会造成流产、早产、畸形、胎儿生长受限、死胎等不良妊娠结局[1]。不良妊娠结局的原因有很多，包括年龄、内分泌因素、感染因素、精神因素、免疫性疾病因素、遗传因素、宫颈机能不全等[2]。在临床工作中，大多数具有不良孕产史的孕妇，再次妊娠前强烈要求筛查TORCH感染情况，但孕前体检是否需要常规筛查TORCH临床上为具有争议性问题[3]，为探讨不良妊娠结局妇女再次妊娠前TORCH感染情况，本研究总结分析了北京大学国际医院2015年1月—2019年1月期间不良妊娠史妇女267例与同期正常妇女1 556例的临床资料。本研究涉及的TORCH病原体：弓形虫(Toxoplasma，T)、风疹病毒(Rubella，R)、巨细胞病毒(Cytomegalo，C)，单纯疱疹病毒Ⅱ型(Herpes，H)。
对象和方法
1.研究对象：选取2015年1月—2019年1月期间在北京大学国际医院接受孕前检查的1 823名妇女作为研究对象，人口学特征见表1。根据其既往妊娠结局进行分组，其中正常组妇女1 556例，不良妊娠结局组妇女267例，其中包括：自然流产85例、早产12例、稽留流产112例、胎死宫内10例、胎儿生长受限6例、胎儿畸形12例、复发性流产30例。
表1 研究对象人口学特征分布
特征平均值( x±s)年龄(岁)33.2±5.1孕次 2±1.6产次 1±0.8体重(公斤) 60±10.5体重指数(公斤/米2) 22±6.2收入(元/月)11 561.6±5 621.3
2.检测方法：采集就诊妇女空腹静脉血3 mL～5 mL并分离血清，应用电化学发光法(罗氏诊断公司检测试剂盒)检测TORCH IgG、IgM抗体，所有实验操作过程均按照说明的要求进行，检验结果均由检验科技术人员按照说明计算。
3.统计分析：采用Python(3.7.4)与R(3.5.1)对数据进行统计分析，计数资料用T检验，计量资料应用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.TORCH-IgM检测阳性率：TORCH-IgM阳性率7.4%，其中巨细胞IgM阳性率最高为2.7%，弓形虫IgM最低，为0.8%。风疹IgM和单纯疱疹Ⅱ型IgM阳性率为1.4%、2.6%。
2.TORCH-IgG检测阳性率：巨细胞病毒IgG阳性率最高，为92.7%;弓形虫IgG阳性率最低，为4.1%。风疹IgG和单纯疱疹病毒Ⅱ型IgG阳性率分别为90.7%、5.8%，见表2。
表2 研究对象TORCH IgM和IgG检测阳性率
检测项目总人数阳性阳性率(%)CMV-IgM (+)1822502.7 RV-IgM (+)1821261.4 Tox-IgM (+)1822140.8 HSVII-IgM (+)1798462.6 CMV-IgG (+)1822168892.7RV-IgG (+)1823165490.7 Tox-IgG (+)1821744.1 HSVII-IgG (+)17981055.8RV-IgG (+)1823100.6RV-IgM (+)CMV-IgG (+)1822150.8CMV-IgM (+)
3.不良妊娠结局组和正常组妇女TORCH-IgM检测阳性率：不良妊娠结局组和正常组妇女TORCH IgM阳性率均无差异(P>0.05)。巨细胞病毒IgM阳性率最高，在两组中阳性率分别为2.6%和2.8%。弓形虫IgM阳性率最低，在两组中分别为1.5%和0.6%。两组中风疹病毒和单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM阳性率分别为1.5%和1.4%、2.3%和2.6%，均无统计学差异(P>0.05)，见表3。
表3 不良妊娠结局组和正常组TORCH IgM和IgG检测阳性率，n(%)
抗体类型正常组总人数阳性不良结局组总人数阳性CMV-IgM1555 43(2.8)267 7(2.6)RV-IgM1554 22(1.4)267 4(1.5)Tox-IgM1555 10(0.6)267 4(1.5)HSVII-IgM1531 40(2.6)267 6(2.3)CMV-IgG15551439(92.5)267249(93.3)RV-IgG15561416(91)267238(89.1)Tox-IgG1554 64(4.1)26710(3.8)HSVII-IgG1531 87(5.7)26718(6.7)
4.不良妊娠结局组和正常组妇女TORCH-IgG检测阳性率：不良妊娠结局组和正常组妇女TORCH IgG阳性率均无差异(P>0.05)。两组中巨细胞病毒IgG阳性率最高，分别为93.3%和92.5%。弓形虫IgG阳性率最低，在两组中分别为3.8%和4.1%。两组中风疹病毒和单纯疱疹病毒Ⅱ型IgG阳性率分别为89.1%和91%、6.7%和5.7%，均无统计学差异(P>0.05)，见表3。
5.巨细胞病毒、风疹病毒IgM和IgG抗体同时阳性：巨细胞病毒IgM和IgG抗体同时阳性妇女为0.8%, 风疹IgM和IgG抗体同时阳性的妇女为0.6%。
6.高龄组和非高龄组妇女感染情况：高龄组和非高龄组TORCH-IgM和IgG检测阳性率无显著差异(P>0.05)，见表4。
表4 高龄妇女和非高龄妇女TORCH IgM和IgG检测阳性率比较，n(%)
抗体<35岁总人数阳性(%)≥35岁总人数阳性(%)CMV-IgM1587 42(2.7)235 8(3.4)RV-IgM1587 23(1.5)234 3(1.3)Tox-IgM1587 12(0.8)235 2(0.9)HSVII-IgM1565 43(2.8)233 3(1.3)CMV-IgG15871464(92.3)235224(95.3)RV-IgG15871460(91.9)235194(82.6)Tox-IgG1568 61(3.9)23513(5.5)HSVII-IgG1556 81(5.2)23324(10.3)
讨论
本研究发现不良妊娠结局组和正常组TORCH IgM和IgG检测阳性率无显著差异，高龄妇女和非高龄妇女TORCH IgM和IgG检测阳性率无显著差异。可能是由于其他多种因素与不良妊娠结局相关。因此，仍需要进一步研究证实TORCH感染是否为造成不良妊娠结局的主要原因；且并不推荐孕前常规筛查TORCH感染情况。
本研究发现总体人群中巨细胞病毒IgG阳性率最高(92.7%)。提示我国大多数妇女孕前存在既往巨细胞病毒感染。此结果与其他研究报道相符[4]。本研究显示巨细胞病毒IgM和IgG抗体同时阳性率为0.8%，这可能为再发感染或假阳性，但巨细胞病毒非原发性感染后对胎儿影响较小，不能依据孕妇血清巨细胞病毒IgM阳性而终止妊娠。因此孕妇血清巨细胞病毒IgM阳性，需要关注巨细胞病毒IgG情况，必要时需要产前诊断中心协助进一步确定是否存在胎儿感染。
本研究发现风疹病毒IgM和IgG阳性率分别为1.4%、90.7%，提示我国大多数妇女已经获得风疹免疫，可能与风疹疫苗接种或既往曾有风疹感染有关。初发感染发生于妊娠早期，患有先天性风疹综合征风险最高(80%-100%)，妊娠中期患病风险减少(10%-20%)，妊娠晚期则(60%)再次增加[5]。因此，风疹病毒和巨细胞病毒很类似，如果在器官形成的重要时期即早孕期和中孕期感染，将会对胎儿造成一定程度影响。风疹IgM和IgG抗体同时阳性的妇女为0.6%，可能为假阳性结果或再发感染，应警惕风疹病毒对胎儿的影响。因此建议孕前妇女检测是否存在风疹抗体，积极接种风疹疫苗可显著降低先天性风疹综合征患病风险。
先天性单纯疱疹病毒感染占总发病人数的5%[6]，并具备特征性三联征，皮肤(水疱疹，溃疡，瘢痕，皮肤发育不全)、眼部(脉络膜视网膜炎，小眼病)；神经系统：(颅内钙化，小头畸形，水肿性脑膜炎)。在不同国家人群中，HSVII感染率显著不同。在美国14岁至49岁人群中，HSVII患病率16%，但新生儿感染并不常见，每3200名新生儿中大约有1例新生儿感
子宫内传播更为罕见，300,000名新生儿中垂直传播只有1例[8]。本研究提示HSV Ⅱ型IgM、IgG阳性率较低(分别为2.6%、5.8%)，因此孕期不提倡常规对HSV进行常规筛查。但我们在临床工作中，对于任何有感染迹象或症状的患者，无论是原发性还是复发性，都应在胎膜破裂前通过剖宫产终止妊娠，以降低新生儿传播的风险[9]。有感染史的妇女在分娩时无复发表现，可以进行阴道分娩。
本研究仍存在一定不足，首先回顾性研究可能存在部分有效研究数据的缺失，对不良妊娠结局的原因统计不足，将来应设计前瞻性研究，对不同TORCH病原体感染情况妇女进行妊娠结局随访，有助于判断不同感染病原体在不同孕期感染对母儿的影响。其次，不良妊娠结局病例数有限，且研究对象其他相关数据记录缺失，可能对诠释研究结果有一定局限性。
孕期TORCH感染会危害母儿健康，但在不同孕期阶段感染对胎儿会造成不同程度的危害，目前仍缺乏此类相关研究。国外有很多研究建议孕妇不再进行常规TORCH筛查[10]，但是在国内对于孕前和孕期筛查TORCH仍未有定论[11]。抗体亲和力实验是判定TORCH新近感染和假阳性结果的有效方法[12]，但在国内医院尚未开展此项检查。当TORCH IgM检测阳性时，需要结合病史及IgG情况综合评估患者情况，以确定是否存在感染。因此，需要更多研究去探索生育年龄妇女TORCH感染情况，及前瞻性随访不同孕期TORCH感染后母儿预后情况，为我国妇女孕前及孕期TORCH筛查工作增加循证医学证据。
1 Rasti S,Ghasemi FS,Abdoli A,et al.ToRCH "co-infections" are associated with increased risk of abortion in pregnant women.Congenit Anom(Kyoto),2016,56:73-78.
2 Frederiksen LE,Ernst A,Brix N,et al.Risk ofadverse pregnancy outcomes at advanced maternal age.Obstet Gynecol.2018,131:457-463.
3 Halawa S,McDermott L,Donati M,et al.Where are we now? An audit of use in a tertiary level centre.J Obstet Gynaecol.2014,34:309-312.
4 杨慧霞.妊娠期感染性疾病诊治策略.中国实用妇科和产科杂志.2016,32:499-501.
5 Banatvala JE,Brown DW.Rubella.Lancet.2004,363:1127-1137.
6 Baldwin S,Whitley RJ.Intrauterine herpes simplex virus infection.Teratology.1989,39:1-10.
7 Brown ZA,Wald A,Morrow RA,et al.Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant.JAMA.2003,289:203-209.
8 Baldwin S,Whitley RJ.Intrauterine herpes simplex virus infection.Teratology.1989,39:1-10.
9 ACOG Committee on Practice Bulletins.ACOG Practice Bulletin.Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.No.82 June 2007.Management of herpes in pregnancy.Obstet Gynecol.2007,109:1489-1498.
10 Pasquini L,Masini G,Gaini C,et al.The utility of infection screening in isolated mild ventriculomegaly:an observational retrospective study on 141 fetuses.Prenat Diagn.2014,34:1295-1300.
11 黎科，周海兰.TORCH 感染与孕妇妊娠结局的相关性研究.中国优生与遗传杂志.2018,26:65-66.
12 Dimech W,Grangeot-Keros L,Vauloup-Fellous C.Standardization of assays that detect anti-rubella virus IgG antibodies.Clin Microbiol Rev.2016,29:163-174.